Bidan Praktek Swasta …………………………………………………………
Alamat ……………………………………………………………………………..
Telp………………………………………….fax…………………………………..
Kode Pos……………………………………………………………………………
PERSETUJUAN TINDAKAN PERTOLONGAN
PERSALINAN
Nomor:…………
Saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama :……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal
Lahir :……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kartu Identitas :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Selaku individu
yang meminta bantuan pada faslitas kesehatan ini, bersama ini menyatakan
kesediannya untuk dilakukan tindakan dan prosedur pertolongan parsalinan pada
diri saya. Persetujuan ini saya berikan setelah mendapat penjelasan dari bidan
yang berwenang di fasilitas kesehatan tersebut diatas,
Sebagaimana
berikut ini :
1. Diagnosis kebidanan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Untuk melakukan
pertolongan persalinan, perlu dilakukan tindakan…………………………………………………………………
3. Setiap tindakan
kebidananan yang dipilih bertujuan untuk kesejahteraan dan keselamatan ibu dan
janin. Namun demikian, sebagaimana telah dijelaskan terdahulu, setiap tindakan
memunyai resiko, baik yang telah diduga mupun yang tidak diduga sebelumnya.
4. Penolong telah pula
menjelaskan bahwa ia akan berusaha sebaik mungkin untuk melakukan tindakan
pertolongan persalinan dan menghindarkan kemungkinan risiko, agar diperoleh
hasil asuhan kebidanan yang optimal.
5. Semua penjelasan tersebut
diatas, sudah saya maklumi dan dijelaskan dengan kalimat yang jelas dan saya
mengerti sehingga saya memaklumi arti tindakan atau asuhan kebidanan yng saya
alami. Dengan demikian terjadi kesepahaman diantara pasien dan bidan tentang
upaya serta tujuan tindakan, untuk mencegah timbulnya masalah hukum dikemudian
hari.
Apabila dalam keadaan
dimana saya tidak mampu untuk memperoleh penjelasan dan memberi persetujuan
maka saya menyerahkan mandat kepada
suami atau wali saya yaitu :
Nama :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kartu Identitas :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian agar saya maklum,
surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………………………………………..
Bidan Yang
Memberi Persetujuan / Pasien
(………………………………….) (……………………………………)
