INTRANATAL CARE (INC)

PENGERTIAN

Mekanisme persalinan merupakan gerakan janin yang mengakomodasikan diri terhadap panggul ibu. Hal ini sangat penting untuk kelahiran melalui vagina oleh karena janin itu harus menyesuaikan diri dengan ruangan yang tersedia di dalam panggul. Diameter-diameter yang besar dari janin harus menyesuaikan dengan diameter yang paling besar dari panggul ibu agar janin bisa masuk melalui panggul untuk dilahirkan. .(Sarwono prawiroharjo2009).

1.2. DIAMETER JANIN

1.      Diameter biparietal, yang merupakan diameter melintang terbesar dari kepala janin, dipakai di dalam definisi penguncian (enggagment).

2.      Diameter suboksipitobregmantika ialah jarak antara batas leher dengan oksiput ke anterior fontanel; ini adalah diameter yang berpengaruh membentuk presentasi kepala.

3.      Diameter oksipitomental, yang merupakan diameter terbesar dari kepala janin; ini adalah diameter yang berpengaruh membentuk presentasi dahi.

 1.3. PEMBAGIAN FASE / KALA PERSALINAN

1.    KALA I  PERSALINAN :

Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.

Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I. (Depkes RI, 1999)

Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :

a)    Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.

b)   Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam.

Fase aktif terbagi atas :

a)    Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.

b)   Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.

c)    Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).

Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada primigravida dan multipara :

a)    Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan.

b)   Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar)

c)    Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan multipara (+14 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.

a.    Sifat His pada Kala 1 :

a)    Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.

b)   Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir

c)    Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).

Peristiwa penting Kala 1 :

a)    Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.

b)   Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.

c)    Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).

2. KALA II PERSALINAN

a)    Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada

b)   saat bayi telah lahir lengkap.

c)    Pada Kala 2 ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala 2 ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala 2 pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.

Sifat His :

Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.(Rustam mochtar,1998)

Peristiwa penting pada Kala 2 :

a)             Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul.

b)             Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.

c)             Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)

d)            Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.

e)             Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi). 

Proses pengeluaran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang kepala) :

a)        Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).

b)        Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.

c)        Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).

d)       Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.

e)        Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.

f)         Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.

a)         Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.

      3.  KALA III PERSALINAN

a)         Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya plasenta.

b)        Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.

c)         Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.

d)        Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.

Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat.

Sifat His :

Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).(prawiroharjo,2001).

4.     KALA IV PERSALINAN

Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.

Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala 4 persalinan :

a)         Kontraksi uterus harus baik

b)        Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain

c)         Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap

d)        Kandung kencing harus kosong

e)         Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma

2.4 TAHAPAN DALAM PERSALINAN

       1.  Turunnya kepala

            Turunnya kepala dibagi dalam :

a.       Masuknya kepala dalam pintu atas panggul

Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Apabila sutura sagitalis berada di tengah-tengah jalan lahir, tepat diantara symphysis dan promotorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan synclitismus.

Pada synclitismus os parietale depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphysis atau agak ke belakang mendekati promotorium, maka dikatakan asynclitismus. Dikatakan asynclitismus posterior, ialah kalau sutura sagitalis mendekati symphysis dan os parietale belakang lebih rendah dari os parietale depan, dan dikatakan asynclitismus anterior ialah kalau sutura sagitalis mendekati promotorium sehingga os parietale depan lebih rendah dari os parietale belakang.

 Pada pintu atas panggul biasanya kepala dalam asynclitismus posterior yang ringanPada derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi bila berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sevalopelvis dengan panggul yang berukuran normal sekalipun

            Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala satu dan k ala dua persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung pada fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim,sehingga terjadi penipisan dan dilatasi serviks. Keaadaan ini menyebabkan bayi terdorong kejalan lahir. .( sarwono prawiroharjo,1983 ).

2.      Majunya kepala

Pada primigravida majunya kepala terjadi setelah kepala masuk ke dalam rongga panggul dan biasanya baru mulai pada kala II. Pada multipara sebaliknya majunya kepala dan masuknya kepala dalam rongga panggul terjadi bersamaan. Majunya kepala ini bersamaan dengan gerakan-gerakan yang lain yaitu : fleksi, putaran paksi dalam, dan ekstensi.( Hanifa Wiknjosastro,1995).

Penyebab majunya kepala antara lain :

a)       tekanan cairan intrauterine

b)      tekanan langsung oleh fundus pada bokong

c)       kekuatan mengejan

d)        melurusnya badan anak oleh perubahan bentuk Rahim

2.  Fleksi

Dengan majunya kepala biasanya fleksi bertambah hingga ubun-ubun kecil jelas lebih rendah dari ubun-ubun besar. Keuntungan dari bertambah fleksi ialah bahwa ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir: diameter suboksipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboksipito frontalis (11 cm).

Fleksi ini disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan ini adalah terjadinya fleksi karena moment yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment yang menimbulkan defleksi.

3. Desensus

Pada nulipara, engagemen terjadi sebelum inpartu dan tidak berlanjut sampai awal kala II; pada multipara desensus berlangsung bersamaan dengan dilatasi servik.

Penyebab terjadinya desensus :

a.       Tekanan cairan amnion

b.      Tekanan langsung oleh fundus uteri pada bokong

c.       Usaha meneran ibu

d.      Gerakan ekstensi tubuh janin (tubuh janin menjadi lurus)

Faktor lain yang menentukan terjadinya desensus adalah :

a.         Ukuran dan bentuk panggul

b.         Posisi bagian terendah janin

c.         Semakin besar tahanan tulang panggul atau adanya kesempitan panggul akan menyebabkan desensus berlangsung lambat.

d.        Desensus berlangsung terus sampai janin lahir.

e.         Putar paksi dalam- internal rotation

f.          Bersama dengan gerakan desensus, bagian terendah janin mengalami putar paksi dalam pada level setinggi spina ischiadica (bidang tengah panggul).

g.         Kepala berputar dari posisi tranversal menjadi posisi anterior (kadang-kadang kearah posterior).

h.         Putar paksi dalam berakhir setelah kepala mencapai dasar panggul.

4.  Putaran paksi dalam

Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah symphisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan dan ke bawah symphysis.( Sudaraji sumpraja,1976 ).

Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai Hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasar panggul.

Sebab-sebab terjadinya putaran paksi dalam adalah :

a.       pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah  dari kepala

b.      bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m. levator ani kiri dan kanan.

c.       ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior.

       5.  Ekstensi Putaran

Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya.

Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesak nya ke bawah dan satunya disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas. Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah symphysis akan maju karena kekuatan tersebut di atas bagian yang berhadapan dengan suboksiput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang menjadi pusat pemutaran disebut hypomochlion.(Seto martoboesodo 2000).

6.  Paksi Luar

Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan = putaran paksi luar).

Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber isciadicum sepihak. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu (diameter biacromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.(Budiono wibowo 2001).

       7.  Ekspulsi

Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah symphysis dan menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir

Dengan konrtaksi yang efektif pleksi kepala yang adekuat dan janin dengan ukuran yang rata rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior

berputar cepat segera setelah menvapai dasar panggul sehingga pesalinan tidak begitu bertambah pajang. Akan tetapi, pada kira-kira 5-10% kasus, keadaan yang menguntukan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi  kepala yang salah atau keduanya,rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali,khussnya kalau janin besar.(Arjatmo Tjokronegoro,1997).

MANAJEMEN ASUHAN ANTENATAL CARE (ANC)

Manajemen Asuhan Antenatal Care

A.    Definisi

Masa Kehamilan adalah masa yang dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin, lamanya hamil normal 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) di hitung dari hari pertama haid terakhir (Saifuddin, 2006).

Kehamilan adalah fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implansi. Bila dihitung dari saat fertilisasi sampai lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender inernasional (Prawirihardjo, 2009).

Antenatal Care adalah pengawasan sebelum persalinan terutama ditunjukan pada pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim (Manuaba, 2010).

B.     Klasifikasi

Kehamilan terbagi dalam 3 trimester :

1.    Kehamilan Trimester pertama (masa konsepsi – 14 minggu)

2.    Kehamilan Trimester kedua ( ≥ 14 – 27 minggu)

3.    Kehamilan Trimester ketiga ( ≥ 28 – 40 minggu) (Saifuddin,2002).

C.    Asuhan Antenatal

a.    Tujuan Asuhan Antenatal

1.    Memantau kemajuan kehamialn untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi.

2.    Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan sosial ibu dan bayi.

3.    Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, terutama riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan.

4.    Mempersiapkan persalianan yang cukup bulan, melahirkan dengan selamat ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin.

5.    Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI Eklusif.

6.    Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal (JNPK-KR, 2008).

b.      Kunjungan Antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan, yaitu :

1.    Satu kali pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu

2.    Satu kali pada usia kehamilan 28 – 36 minggu

3.    Dua kali pada usia kehamilan di atas 36 minggi (Prawirohardjo, 2009).

c.       Pelayanan atau Asuhan Standar minimal termasuk “14T”

1.    Timbang berat badan

2.    Ukur Tekanan darah

3.    Ukur Tinggi Fundus Uteri

4.    Pemberian Tablet zat besi, minimum 90 tablet selama kehamilan

5.    Pemberian imunisasi Tetanus Toxoid lengkap

6.    Pemeriksaan Hb minimal 2 kali selama kehamilan

7.    Pemeriksaan VDRL atau PMS

8.    Perawatan payudara, senam payudara & pijat tekan payudara

9.    Pemeliharaan tingkat kebugaran atau senam ibu hamil

10.     Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan

11.     Pemeriksaan protein urine atas indikasi

12.     Pemeriksaan reduksi urine atas indikasi

13.     Pemberian terapi yodium untuk daerah endemis gondok

14.     Pemberian terapi anti malaria untuk daerah endemis malaria (Dinas Kesehatan, 2011).

D.    Kebijakan Teknis

a.    Pemberian vitamin Zat Besi

Dimulai dengan pemberian satu tablet setiap hari segera mungkin setelah rasa mual hilang. Ibu hamil biasanya mendapat tablet Zat Besi minimal 90 tablet selama kehamilan. Diminum dengan air putih atau air jeruk.

Kekurangan Zat Besi pada ibu hamil akan menyebabkan ibu mudah pingsan, mudah mengalami keguguran atau pada proses melahirkan akan berlangsung lama akibat kontraksi yang tidak bagus. Dan apabila tidak segera diatasi dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, lahir premature, lahir dengan cadangan zat besi yang kurang, atau lahir dengan cacat bawaan.

Selain tablet Zat Besi, selama kehamilan juga dianjurkan memperbanyak konsumsi makanan yang kaya akan zat besi, asam folat juaga vitamin B, seperti hati, daging, kuning telur, ikan teri, susu, dan kacang-kacangan seperti temped an susu kedelai, serta sayuran berwarna hijau tua seperti bayam dan daun katuk.

Selain itu, konsumsi juga makanan yang mempermudah penyerapan zat besi, misalnya makanan yang mengandung vitamin C tinggi. Yang perlu dihindari adalah makanan/minuman yang dapat menghambat penyerapan zat besi, misalnya kopi dan teh.

b.      Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)

Table 1.1

Jadwal Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid

Antigen	Interval (selang waktu minimal)	Masa Perlindungan	% Perlindungan
TT 1	Pada kunjungan antenatal pertama	-	-
TT 2	4 minggu setelah TT 1	3 Tahun	80
TT 3	6 minggu setelah TT 2	5 Tahun	95
TT 4	1 tahun setelah TT 3	10 Tahun	99
TT 5	1 tahun setelah TT 4	25 Tahun / Seumur Hidup	99

 (Prawirohardjo, 2006).

E.     Perubahan Fisiologi Pada Kehamilan Trimester I s/d III

1.    Rahim atau Uterus

Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi (janin, plasenta amnion) sampai persalinan. Uterus mempunyai kemampuan yang laur biasa untuk bertambah besar dengan cepat selama kehamilan dan pulih kembali seperti keadaan semula dalam beberapa minggu setelah persalinan. Pada perempuan tidak hamil uterus mempunyai berat berat 70 gram dan kapasitas 10 ml atau kurang. Selama kehamilan, uterus akan berubah menjadi suatu organ yang mampu menampung janin, plasenta, dan cairan amnion rata-rata pada akhir kehamilan volume totalnya mencapai 5 liter bahkan dapai mencapai 20 liter atau lebih, dengan berat rata-rata 1100 gram (Prawirohardjo, 2009).

Pada bulan-bulan pertama kehamilan uterus masih seperti bentuk aslinya seperti buah alpukat. Pada kehamilan 4 bulan berbentuk bulat, dan akhir kehamilan akan seperti bujur telur. Rahim yang tidak hamil kira-kira sebesar telur ayam, pada kehamilan 2 bulan sebesar telur bebek, dan kehamilan 3 bulan sebesar telur angsa. Pada minggu pertama, isthmus rahim mengadakan hipertrofi dan bertambah panjang, sehingga bila diraba terasa lunak (soft), pelunakan isthmus disebut tanda Hegar. Pada kehamilan 5 bulan, rahim teraba seperti berisi air ketuban, dinding rahim terasa tipis. Karena itu, bagian-bagian janin dapat diraba melelui dinding perut dan dinding rahim (Mochtar, 2002).

Pertumbuhan rahim ternyata tidak sama ke semua arah, tetapi terjadi pertumbuhan yang cepat di daerah implantasi plasenta, sehingga rahim bentuknya tidak sama. Bentuk rahim yang tidak sama disebut tanda Piscaseck. Dan perubahan konsentrasi hormonal yang mempengaruhi rahim, yaitu estrogen dan progesterone menyebabkan progesterone mengalami penurunan dan menimbulkan kontraksi rahim yang disebut Braxton Hicks. Terjadinya kontraksi Braxton Hicks, tidak dirasakan nyeri dan terjadi bersamaan diseluruh rahim. Kontraksi Braxton Hicks akan berlanjut menjadi kontraksi untuk persalinan (Manuaba, 2010).

Table 1.2

Usia Kehamilan Berdasarkan Tinggi Fundus

Usia Kehamilan	Tinggi Fundus
	Dalam cm	Menggunakan petunjuk badan
12 minggu	-	Teraba di atas simpisis pubis
16 minggu	-	Di tengah antara simpisis pubis dan umbilikus
20 minggu	20 cm (±2 cm)	⅔ di atas simpisis
22 - 27 minggu	Usia kehamilan dalam minggu = cm (±2 cm)	Setinggi umbilikus
28 minggu	28 cm (±2 cm)	⅓ di atas umbilicus
29 - 35 minggu	Usia kehamilan dalam minggu = cm (±2 cm)	½ antara umbilicus dan prosesus xifoideus
36 minggu	36 cm (±2 cm)	Setinggi prosesus xifoideus
40 minggu	38 cm (±2cm)	Dua jari (4 cm) dibawah prosesus xifoideus

(Saifuddin, 2006)

2.      Ovarium

Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium dan akan meneruskan fungsinya sampai terbentuknya plasenta yang sempurna pada usia 16 minggu.

3.      Vulva Dan Vagina

Vulva dan vagina mengalami peningkatan pembuluh darah karena pengaruh estrogen sehingga tampak makin berwarna merah dan kebiru-biruan yang dikenal dengan tanda Chadwicks.

4.      Payudara

Pada awal kehamilan perempuan akan merasakan payudaranya menjadi lebih lunak. Setelah bukan kedua payudara akan bertambah ukurannya dan vena-vena di bawah kulit akan lebih terlihat. Puting payudara akan lebih besar, kehitaman, dan tegak. Pada kehamilan 12 minggu ke atas suatu cairan berwarna kekuningan yang disebut kolostum dapat keluar dari puting susu. Kolostum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang mulai bersekresi.Ukuran payudara sebelum hamil tidak mempunyai hubungan dengan banyaknya air susu yang akan dihasilkan.

5.      Kulit

Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam, dan kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan ini dikenal dengan nama striae gravidarum.

Pada banyak perempuan kulit di garis pertengahan perutnya (linea alba) akan berubah menjadi hitam kecokelatan yang disebut dengan linea nigra. Kadang-kadang akan muncul dalam ukuran yang bervariasi pada wajah dan leher yang disebut dengan chloasma atau melasma gravidarum. Selain itu, pada areola dan daerah genital juga akan terlihat pigmentasi yang berlebihan. Pigmentasi yang berlebihan itu biasanya akan hilang atau sangat jauh berkurang setelah persalinan.

6.      Sirkulasi Darah Ibu

Peredaran darah ibu dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:

a.    Meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat memenuhi kebutuhan perkembangan dan pertumbuhan  janin dalam rahim.

b.    Terjadinya hubungan langsung antara arteri dan vena pada sirkulasi retro-plasenter.

c.    Pengaruh hormone estrogen dan progesterone makin meningkat

Akibat dari faktor tersebut dijumpai beberapa perubahan peredaran darah, yaitu :

1)      Volume Darah

Volume darah semakin meningkat dimana jumlah serum dalam darah besar dari pertumbuhan sel darah, sehingga terjadi semacam pengenceran darah (hemodilusi), dengan puncaknya pada usia kehamilan 23 minggu. Serum darah (volume darah) bertambah sebesar 25 sampai 30 % sedangkan sel darah bertambah sekitar 20 %.

Curah jantung akan bertambah sekitar 30 %. Bertambahnya hemodilusi darah mulai tampak sekitar usia kehamilan 16 minggu, sehingga penderita penyakit jantng harus berhati-hati untuk hamil beberapa kali. Kehamilan selalu memberatkan kerja jantung sehingga wanita hamil dengan sakit jantung dapat jatuh dalam dekompensasi kordis.

2)      Sel Darah

Sel darah merah makin meningkat jumlahnya untuk mengimbangi pertumbuhan janin dalam rahim, tetapi pertambahan sel drah tidak seimbang dengan peningkatan voleme darah sehingga terjadi hemodilusi yang disertai anemia fisiologi. Jumlah sel darah putih meningkat hingga mencapai 10.000/ml. Dengan hemodilusi dan anemia fisiologi maka laju endap darah semakin tinggi dan dapat mencapai 4 kali dari angka normal.

Protein darah dalam bentuk albumin dan gamaglobin dapat menurun pada triwulan pertama, sedangkan fibrinogen meningkat.

3)      Sistem Pernapasan

Pada kehamilan, terjadi perubahan sistem pernapasan untuk dapat memenuhi kebutuhan O₂. Disamping itu, terjadi desakan diafragma karena dengan dorongan rahim yang membesar pada usia kehamilan 32 minggu. Sebagai kompensasi terjadinya desakan rahim dan kebutuhan O₂ yang meningkat, ibu hamil akan bernafas lebih dalam sekitar 20 sampai 25 % dari pada biasanya.

4)   Sistem Pencernaan (Traktus Digestivus)

Karena pengaruh estrogen, pengeluaran asam lambung meningkat dan dapat menyebabkan :

a)    Pengeluaran air liur berlebihan (hipersalivasi)

b)   Daerah lambung terasa panas

c)    Terjadi mual dan sakit / pusing kepala terutama pagi hari, yang disebut morning sickness

d)   Muntah, yang terjadi disebut emesis gravidarum

e)    Muntah berlebihan sering menggangu kehidupan sehari-hari, disebut hiperemesis gravidarum

f)    Progesterone menimbulkan gerak usus makin berkurang dan dapat menyebabkan obstipasi.

5)   Sistem Perkemihan (Truktus Urinarius)

Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih akan tertekan oleh uterus yang mulai membesar sehingga menimbulkan sering berkemih. Keadaan ini akan hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus keluar dari panggul. Pada akhir kehamilan, jika kepala janin sudah mulai turun ke pintu atas panggul, keluhan ini akan timbul kembali.

Dalam kehamilan, ureter kanan dan kiri membesar karena pengaruh progesterone. Akan tetapi ureter kanan lebih membesar dibandingkan dengan ureter kiri, karena mengalami lebih banyak tekanan dibandingkan dengan ureter kiri.

6)   Metabolisme

Dengan terjadinya kehamilan, metabolisme tubuh akan mengalami perubahan yang mendasar, di mana kebutuhan nutrisi makin tinggi untuk pertumbuhan janin dan persiapan pemberian ASI

Perubahan  metabolism pada kehamilan berupa :

a)      Metabolisme basal (basal metabolic rate, BMR) naik sebesar 15 % sampai 20 % dari semula, terutama pada trimester ketiga

b)      Keseimbangan asam basa mengalami penurunan dari 155 mEq per liter menjadi 145 mEq per liter disebabkan oleh hemodilusi darah dan kebutuhan mineral yang diperlukan janin

c)      Kebutuhan protein wanita hamil makin tinggi untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, perkembangan organ kehamilan, dan persiapan laktasi. Dalam makanan diperlukan protein tinggi sekitar ½ gr/kg berat badan atau sebutir telur ayam sehari

d)     Kebutuhan kalori didapat dari karbohidrat, lemak, dan protein

e)      Kebutuhan zat mineral untuk ibu hamil

·      Kalsium, 1,5 gram setiap hari, 30 sampai 40 gram untuk pembentukan tulang janin

·      Fosfor, rata-rata 2 gram dalam sehari

·      Air, ibu memerlukan air cukup banyak dan dapat terjadi retensi air

·      Berat badan ibu hamil bertambah

Berat badan ibu akan bertambah antara 6,5 sampai 16,5 kg selama hamil atau terjadi kenaikan berat badan sekitar ½ kg/minggu (Manuaba, 2010).

F.     Kebutuhan Ibu Hamil pada Trimester I s/d III

1.    Pantang diet saat hamil

Pada dasarnya dianjurkan makanan empat sehat lima sempurna. Karena kebutuhan akan karbohidrat, protein, lemak dan mineral yang sangatlah tinggi. Zat besi, Asam Folat dan Kalsium juga di perlukan dalam masa kehamilan. Nilai gizi dapat ditentukan dengan bertambahnya berat badan sekitar 6,5 sampai 15 kilogram selama hamil. Berat badan yang terlalu besar atau kurang perlu mendapat perhatian khusus karena kemungkinan terjadi penyulit kehamilan.

2.      Imunisasi

Vaksinasi dengan toksoid tetanus dianjurkan untuk dapat menurunkan angka kematian bayi karena infeksi tetanus. Vaksinasi toksoid tetanus dilakukan dua kali selama kehamilan.

3.      Persiapan persalinan

Perencanaan dini jika tidak aman bagi ibu melahirkan dirumah ; menyepakati diantara pengambil keputusan dalam keluarga tentang rencana kelahiran, persiapan atau pengaturan transportasi untuk ke tempat persalinan dengan aman, rencana pendanaan untuk transport dan perawatan ditempat persalinan yang aman, apabila ibu menabung cukup uang dan persiapan asuhan anak jika dibutuhkan selama persalinan.

4.      Pekerjaan rumah tangga

Pekerjaan rutin dapat dilaksanakan. Bekerjalah sesuai dengan kemampuan, dan makin dikurangi dengan semakin bertambahnya usia kehamilan (Manuaba, 2010).

Hindari kerja fisik yang dapat menimbulkan kelelahan yang berlebihan. Beristirahat cukup, minimal 8 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang hari (Prawirohardjo, 2009).

5.    Senam hamil

Senam hamil bertujuan untuk mempersiapkan dan melatih otot-otot sehingga dapat dimanfaatkan untuk berfungsi secara optimal dalam persalinan normal. Senam hamil ditujukan bagi ibu hamil tanpa kelainan atau tidak terdapat penyakit yang menyertai kehamilan, yaitu penyakit jantung, ginjal, penyulit kehamilan ( hamil dengan perdarahan, hamil dengan gestosis, hamil dengan kelainan letak) dan hamil disertai anemia. Senam hamil pada umur kehamilan sekitar 24 minggu sampai 28 minggu.

Dan aktivitas yang banyak dianjurkan adalah jalan-jalan pada waktu pagi hari untuk ketenangan dan mendapatkan udara segar.

6.    Pengawasan gigi

Saat hamil biasanya sering terjadi karies yang berkaitan dengan emesis-hiperemesis gravidarum, hipersalivasi dapat menimbulkan timbunan kalsium disekitar gigi. Memeriksakan gigi saat hamil diperlukan untuk mencari kerusakan gigi yang dapat menjadi sumber infeksi.

7.    Istirahat dan relaksasi

Jadwal istirahat dan tidur perlu diperhatikan dengan baik, kearena istirahat dan tidur yang teratur dapat meningkatkan kesehatan jasmani dan rohani untuk kepentingan perkembangan dan pertumbuhan janin (Manuaba, 1998).

G.      Ketidaknyamanan pada Kehamilan Trimester I s/d III

1.    Edema

Pertumbuhan bayi akan meningkatkan tekanan pada daerah pergelangan kaki terkadang juga mengenai daerah tangan, hal ini disebut oedema yang disebabkan oleh pertumbuhan hormonal yang menyebabkan retensi cairan.

2.    Hemoroid

Hemoroid sering terjadi karena konstipasi. Maka dari itu, semua yang menyebebkan konstipasi merupakan pemicu bagi terjadinya hemoroid. Progesteron juga menyebebkan relaksasi dinding vena dan usus besar. Ada sejumlah tindakan untuk mengurangi hemoroid.

Berikut adalah daftar yang yang dicatat untuk mengurangi hemoroid :

a.    Menghindari konstipasi tindakan pencegahan paling efektif

b.    Menghindari ketengangan selama defekasi

c.    Mandi air hangat, air panas tidak hanya memberikan kenyamanan tetapi juga meningkatkan sirkulasi

d.   Kantong es untuk meredakan

e.    Istirahat di tempat tidur dengan panggul diturunkan dan dinaikan

f.     Salep analgesic dan anastetik local

3.    Insomnia

Insomnia pada wanita hamil dapat disebabkan oleh ketidaknyamanan secara fisik karena pembesarkan uterus / rahim dan pergerakan janin. Pengangan insomnia dapat terjadi secara efektif / tidak efektif.

Ada beberapa  hal yang sedikitnya perlu dilakukan oleh wanita hamil yang mengalami insomnia, yaitu :

a.    Mandi air hangat

b.    Minum air hangat

c.    Sebelum tidur tidak melakukan aktifitas yang dapat merangsang penyebab insomnia

d.   Tidur dengan posisi relaksasi / rileks

e.    Gunakan  cara-cara yang dapat meningkatkan relaksasi / rileks

4.      Keputihan (Leukorhoe)

Leukorhoe marupakan sekresi vagina yang bermula selama trimester pertama pertama. Sekresi bersifat asam karena perubahan peningkatan sejumlah glikogen pada sel epitel vagina menjadi asam laktat doderlin basillus. Meskipun ini memberikan fungsi perlindungan ibu dan fetus dari kemunginan infeksi yang merugikan, ini menghasilkan media yang memungkin pemtumbuhan organisme pada vaginitis. Tindakan penguranganya adalah perhatian yang lebih pada kebersihan tubuh pada daerah tertentu sering mengganti celana dalam.

5.    Nyeri punggung

Umum dirasakan ketika kehamilan lanjut. Disebabkan oleh progesteron dan relaksin (yang melunakan jaringan ikat) dan postur tubuh yang berubah serta meningkatnya beban berat yang dibawa dalam rahim. Cara mengatasinya yaitu gunakan body mekanik yang baik untuk mengangkat benda, hindari sepatu atau sandal hak tinggi, hindari mengangkat beban yang berat, gunakan kasur yang keras untuk tidur, gunakan bantal waktu tidur untuk meluruskan punggung, Hindari tidur terlentang terlalu lama karena dapat menyebabkan sirkulasi darah menjadi terhambat, lakukan pemanasan pada bagian yang sakit, dan istirahat yang cukup (Yeyeh, 2009).

6.    Kram otot betis

Umum dirasakan pada kehamilan lanjut. Untuk penyebab tidak jelas, bias dikarenakan iskemia transient setempat, kebutuhan akan kalsium dalam tubuh rendah atau karena perubahan sirkulasi darah. Cara mengatasinnya yaitu dengan memperbanyak makan makanan yang mengandung kalsium, menaikan kaki keatas, pengobatan dengan simtomatik dengan kompres air hangat, masase, menarik kaki ke atas (Yeyeh, 2009).

7.    Buang air kecil yang sering

Biasanya keluhan dirasakan saat kehamilan dini, kemudian kehamilan lanjut. Disebabkan karena progesteron dan tekanan pada kandung kemih karena pembesaran rahim atau kepala bayi yang turun ke rongga panggul. Cara mengatasinya yaitu mengurangi minum setelah makan malam atau minimal 2 jam sebelum tidur, menghindari minuman yang mengandung kafein, jangan mengurangi kebutuhan air minum (minimal 8 gelas perhari) perbanyak disiang hari, dan lakukan senam kegel (Yeyeh, 2009).

H.       Tanda Bahaya pada Kehamilan Trimester III

1.    Perdarahan vagina

Pada beberapa kasus perdarahan dapat dijumpai perdarahan ringan yang terjadi akibat serviks yang rapuh akibat erosi. Perdarahan semacam ini mungkin normal, namun bisa juga merupakan tanda terjadinya infeksi.

Perdarahan melalui jalan lahir pada usia kehamilan tua (usia kehamilan 7-9 bulan) yang tidak normal yaitu berwarna merah, banyak, berulang, dan disertai nyeri merupakan tanda adanya plasenta previa (plasenta yang menutupi jalan lahir). Perdarahan pada kehamilan tua meskipun hanya sedikit, dapat membahayakan keselamatan ibu dan janin dalam kandungannya.

2.    Sakit kepala yang hebat

Sakit kepala yang bisa terjadi selama kehamilan, dan sering kali merupakan ketidaknyamanan yang normal dalam kehamilan. Sakit kepala yang menunjukan suatu masalah serius dalam kehamilan adalah sakit kepala yang hebat, menetap dan tidak hilang dengan beristirahat. Terkadang sakit kepala yang hebat tersebut, ibu mungkin menemukan bahwa penglihatanya menjadi kabur atau terbayang. Hal ini merupakan gejala dari pre-eklamsia dan jika tidak diatasi dapat menyebabkan kejang maternal, stroke, koagulopati dan kematian (Uswhaaya, 2009).

Penatalaksanaan dengan cara menanyakan kepada ibu apakah ia mengalami pembengkakan pada wajah/tangan atau terjadi masalah penglihatan. Periksa tekanan darah, protein urine, refleks dan edema.

3.    Gangguan penglihatan

Penglihatan menjadi kabur atau berbayang dapat disebabkan oleh sakit kepala yang hebat, sehingga terjadi oedema pada otak dan meningkatkan resistensi otak yang mempengaruhi sistem saraf pusat, yang dapat menimbulkan kelainan serebral (nyeri kepala, kejang), dan gangguan penglihatan.

Perubahan penglihatan atau pandangan kabur, dapat menjadi tanda preeklampsia. Masalah visual yang mengidentifikasikan keadaan yang mengancam jiwa adalah perubahan visual yang mendadak, misalnya penglihatan kabur atau berbayang, melihat bintik-bintik (spot), berkunang-kunang.

Selain itu adanya skotama, diplopia dan ambiliopia merupakan tanda-tanda yang menujukkan adanya pre-eklampsia berat yang mengarah pada eklampsia. Hal ini disebabkan adanya perubahan peredaran darah dalam pusat penglihatan di korteks cerebri atau didalam retina (oedema retina dan spasme pembuluh darah) (Uswhaaja, 2009).

Penanganannya yaitu melakukan pemeriksaan tekanan darah, protein urin, refleks dan edema.

4.    Nyeri abdomen yang hebat

Nyeri abdomen yang tidak berhubungan dengan persalinan normal adalah tidak normal. Nyeri abdomen yang mungkin menunjukkan masalah yang mengancam keselamatan jiwa adalah yang hebat, menetap dan tidak hilang setelah beristirahat. Hal ini bisa berarti apendisitis, kehamilan ektopik, aborsi, penyakit radang pelviks, persalinan preterm, gastritis, penyakit kantong empedu, iritasi uterus, abrupsi plasenta (plasenta lepas sebelum waktunya), infeksi saluran kemih. Penanganan yang dilakukan pemeriksaan luar dan dalam, dan periksa urin untuk mengetahui kadar proteinnya.

5.    Bengkak pada wajah, tangan dan kaki

Oedema yaitu penimbunan cairan yang berlebih dalam jaringan tubuh, dan dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan kaki, jari tangan dan muka. Oedema pretibial yang ringan sering ditemukan pada kehamilan biasa, sehingga tidak seberapa berarti untuk penentuan diagnosis pre-eklampsia. Hampir separuh dari ibu-ibu akan mengalami bengkak yang normal pada kaki yang biasanya hilang setelah beristirahat atau meninggikan kaki. Oedema yang mengkhawatirkan ialah oedema yang muncul mendadak dan cenderung meluas. Oedema biasa menjadi menunjukkan adanya masalah serius dengan tanda-tanda antara lain: jika muncul pada muka dan tangan, bengkak tidak hilang setelah beristirahat, bengkak disertai dengan keluhan fisik lainnya, seperti: sakit kepala yang hebat, pandangan mata kabur dll. Hal ini dapat merupakan pertanda anemia, gagal jantung atau pre-eklampsia (Uswhaaja, 2009).

Penanganan yang dilakukan, tanyakan kepada ibu apakah ia mengalami sakit kepala dan gangguan penglihatan, lalu dilihat konjungtivanya pucat atau tidak, kemudian lakuakn pemeriksaan hemoglobin (Hb).

6.    Gerakan janin tidak seperti biasanya.

Ibu mulai merasakan gerakan bayinya pada bulan ke-5 atau ke-6, beberapa ibu merasakan gerakan bayinya lebih awal. Jika bayi tidur gerakannya akan melemah. Bayi harus bergerak sedikitnya 3 kali dalam periode 3 jam, gerakan akan lebih terasa jika ibu berbaring atau beristirahat dan jika ibu makan atau minum dengan baik. Tapi jika bayi tidak bergerak sama sekali, hal ini merupakan tanda bahaya pada janin (Yeyeh, 2009).